患者來(lái)信--安眠藥之憂

1. “我天天吃安眠藥，會(huì)不會(huì)成癮啊” 

    廣義安眠藥物包括范圍較廣，有些事醫(yī)生認(rèn)為的“安眠藥”，有些概念是患者心中的“安眠藥”?；颊咝闹械陌裁咚幘褪侵钢灰軌蜴?zhèn)靜睡覺(jué)的藥物，包含精神科的大部分藥物，然而這種理解不夠科學(xué)，顯然里面包含了醫(yī)生人為的安眠藥和一般由鎮(zhèn)靜作用的精神藥物。二科學(xué)上的安眠藥，是指精神科醫(yī)生和藥理學(xué)家指定具有特異性催眠效果的一類特定藥物，即“催眠鎮(zhèn)靜抗驚厥藥物”，這類藥物常在失眠的患者身上使用。“催眠鎮(zhèn)靜抗驚厥藥物”在化學(xué)結(jié)構(gòu)上差異也較大，但都能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。目前在臨床上主要有兩大類：巴比妥類和苯二氮?類，這兩類是藥物依賴的常見(jiàn)品種，這兩類藥物確實(shí)有一個(gè)不良反應(yīng)就是“成癮性”，即老百姓所說(shuō)的“上癮”，具有一定的臨床風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家將這類藥物規(guī)定為二類精神藥物，只能一次處方7天常規(guī)使用量，在精神病醫(yī)院因?yàn)榇嬖谔厥獠》N可以稍微調(diào)整。

     巴比妥類安眠藥是較早的鎮(zhèn)靜催眠藥，根據(jù)半衰期的長(zhǎng)短可分為超短效、短效、中效及長(zhǎng)效巴比妥類藥物。短效及中效巴比妥類藥物主要包括司可巴比妥和戊巴比妥，臨床上主要用于失眠，濫用可能性最大。小劑量巴比妥類可抑制大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用；較大劑量可使感覺(jué)遲鈍、活動(dòng)減少引起困倦和睡眠；中毒劑量可致麻醉、昏迷乃至死亡。巴比妥類誘導(dǎo)的睡眠與正常睡眠的區(qū)別在于，巴比妥類藥物能縮短快動(dòng)眼睡眠，故服藥時(shí)的睡眠做夢(mèng)減少。長(zhǎng)期用藥者一旦減藥或突然停藥，會(huì)引起快動(dòng)眼睡眠反跳，出現(xiàn)多夢(mèng)、噩夢(mèng)頻繁，嚴(yán)重干擾睡眠，患者只好再次服用而產(chǎn)生依賴。

     人體對(duì)巴比妥類藥物耐受性發(fā)生較快。目前認(rèn)為巴比妥類能增加微粒體酶的活性，使之增加對(duì)巴比妥類藥物的代謝。也有研究證明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)這類藥物的適應(yīng)性增強(qiáng)，也是耐受性產(chǎn)生的機(jī)制之一。值得注意的是，巴比妥類藥物的治療劑量會(huì)較快幽現(xiàn)耐受，但其致死量并沒(méi)有改變。因此患者為了追求同樣的治療效果逐漸提高劑量的過(guò)程中，會(huì)增加發(fā)生過(guò)量致死的風(fēng)險(xiǎn)。

     苯二氮?類藥物的主要藥理作用是抗焦慮、松弛肌肉、抗癲癇、催眠等。不同的苯二氮?類藥物的作用時(shí)間差異較大，如地西泮為20-80小時(shí)，而勞拉西泮僅為10-20小時(shí)。由于這類藥物安全性好，即使過(guò)量，也不致有生命危險(xiǎn)，目前應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)巴比妥類藥物。而氯硝西泮作用更強(qiáng)更容易出現(xiàn)依賴和戒斷癥狀。

     鎮(zhèn)靜催眠藥中毒癥狀與醉酒狀態(tài)類似，表現(xiàn)為沖動(dòng)或攻擊行為、情緒不穩(wěn)、判斷失誤、說(shuō)話含糊不清、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、眼球震顫、記憶受損，甚至昏迷。巴比妥類的戒斷癥狀較嚴(yán)重，甚至有生命危險(xiǎn)。癥狀的嚴(yán)重程度取決于濫用的劑量和濫用時(shí)間的長(zhǎng)短。在突然停藥12-24小時(shí)內(nèi)，戒斷癥狀陸續(xù)出現(xiàn)，如厭食、虛弱無(wú)力、焦慮不安、頭痛、失眠，隨之出現(xiàn)肢體的粗大震顫；停藥2-3天，戒斷癥狀可達(dá)高峰，出現(xiàn)嘔吐、體重銳減、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、四肢震顫加重、全身肌肉抽搐或出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，有的出現(xiàn)高熱譫妄。苯二氮?類戒斷癥狀雖不像巴比妥類那樣嚴(yán)重，但易感素質(zhì)者（如既往依賴者或有家族史者）在服用治療劑量的藥物3個(gè)月以后，如突然停藥，可熊出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)，甚至抽搐。

2.“如何解決安眠藥成癮？”

常常在門診見(jiàn)到一些鎮(zhèn)靜藥如安眠藥成癮的患者，他們?yōu)樽约和２涣怂幎纯?。還有很多初次就診的病人，反復(fù)的詢問(wèn):“這種藥是不是會(huì)有依賴啊?會(huì)不會(huì)成癮呢?”表達(dá)自己對(duì)使用某些安眠藥和抗焦慮藥成癮的極度擔(dān)心。

安眠藥成癮的問(wèn)題確實(shí)是一個(gè)令人關(guān)注的問(wèn)題。病人服用一些安眠藥后，隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，感覺(jué)到藥物的效果降低，常常是自覺(jué)或者不自覺(jué)地增加藥物劑量試圖改善睡眠:從一片，到兩片，最后增加藥物劑量到10片，20片或者更多?；颊咭坏p少藥物，減少劑量，或者停止服用藥物，就會(huì)感到失眠加重，常常表現(xiàn)為徹夜不眠，十分痛苦，并且心情煩躁不安，易發(fā)脾氣，容易激惹;頭疼，全身乏力，全身酸疼，厭食，出汗，肢體震顫。惡心嘔吐，心慌，甚至抽搐。嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、高熱譫妄。這些戒斷癥狀和撤藥反應(yīng)，病人痛苦不堪，怎么辦呢!

第一種方法：逐漸減量。對(duì)這些藥物，可以分次逐漸減少服用的劑量。每次少量的減少，比如每次減少1/4片，半片。減量后觀察半個(gè)月到一個(gè)月。沒(méi)有大的問(wèn)題再繼續(xù)減量、減量直至停藥。可能需要3個(gè)月、半年或者更長(zhǎng)時(shí)間，逐漸減少，直至停藥，把藥物減完?？梢员苊獬霈F(xiàn)戒斷癥狀和撤退藥物反應(yīng)。這是第一種停藥方法。

第二種方法：替代減藥和替代安眠方法。用一些能夠改善睡眠又比較好停服的抗抑郁藥物比如曲唑銅等，逐漸替代原有的藥物。然后再逐漸減少停用這些抗抑郁藥物，最終達(dá)到安眠藥停藥的目的。使用中西醫(yī)結(jié)合的方式，部分患者常常能夠起到意想不到的效果，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用針灸治療可以很快解決焦慮緊張和失眠狀態(tài)，治療效果整體與藥物接近。

第三很重要：上述兩種方法，最好配合心理治療，如認(rèn)知行為治療，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，也可以結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，如爬山，游泳，打球，體育鍛煉，旅游等，加大運(yùn)動(dòng)量，可以有效的對(duì)抗戒斷反應(yīng)，減輕停藥過(guò)程中的痛苦。

第四預(yù)防為主：其一，不使用很容易成癮的巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥，如司可巴比妥，戊巴比妥。其二，盡量的少用那些可能導(dǎo)致依賴的抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥，比如氯硝西泮，勞拉西泮。尤其是這些藥物的大劑量和長(zhǎng)期使用應(yīng)當(dāng)避免。要盡量選擇使用其他一些容易停用的、戒斷反應(yīng)輕的藥物，比如阿普唑侖。這也是避免出現(xiàn)安眠藥依賴的好辦法。

總之，安眠藥使用因人而宜，分別對(duì)待，恰當(dāng)處理，安眠藥成癮是個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，一旦出現(xiàn)要在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步解決，中西醫(yī)結(jié)合替代治療可能可以停用安眠藥，希望這些方法對(duì)安眠藥成癮的病人有幫助。