沖動控制障礙

        1 定義

   沖動控制障礙作為一組少見的、無清楚的合理動機而反復出現(xiàn)的精神障礙，早在100多年前就已被西方精神病學家所描述，如1838年Esquirol即報到和描述了一種難以克制的偷竊沖動和行為，并首次將其命名為“偷竊癖”（kleptomania）；1883年，Marc又提出了“縱火癖”（pyromania）的概念。

由于沖動控制障礙患者的行為常常觸犯法律、法規(guī)，或者至少為大多數(shù)社會行為規(guī)范所不容，所以在醫(yī)療的臨床工作中較為少見，而更多的出現(xiàn)于司法精神疾病鑒定的案例中。

        2 臨床特點

   盡管沖動控制障礙還有很多問題有待于進一步揭示和認同。但沖動控制障礙作為一個精神醫(yī)學問題，對其臨床上所表現(xiàn)出的現(xiàn)象學特征，國內(nèi)外學者的意見還是基本一致的。

      歸納起來有以下五條：

     1．病人知道他的這種行為是不好的，極力加以控制，但總是歸于失敗，即難以控制。

     2．行為沒有任何明顯的外目的，如偷竊和縱火為例，患者既不是為了經(jīng)濟收入，也不是為了掩蓋罪行，不是為了改善個人生活條件，也不是出于政治與社會目的，也是為了發(fā)泄私憤和報復?？傊?，什么目的也沒有。

     3．在行為前，心情緊張或不快感越來越強烈。

     4．在行為過程中，病人可體驗到如釋重負般的快感或行為本身可給與患者極大的心理滿足。

     5． 反復發(fā)生，在發(fā)作的間歇期病人沒有明顯的精神障礙。

        3 分類

   在中國的疾病診斷分類CCMD-3中，包括病理性賭博、病理性縱火、病理性偷竊、拔毛癥（病理性拔毛發(fā)）和其他或未特定的習慣和沖動控制障礙。

   偷竊狂(Kleptomania) 重復的沖動去竊取他不需要或沒有價值的物品，在行動前會感到相當大的壓力，但在行動的時候，則會感到快樂、滿足與輕松，偷竊的目的不是為了表達憤怒、報復，也不是因為妄想與幻覺的影響，且并不是因為品行障礙、躁癥或反社會性人格的因素。

   發(fā)病率：該癥的發(fā)病率不清楚，近期報告的估計，在一般人口中，每千人有六人，只有不到5%（4-24%）的小偷是屬于偷竊狂，但因為有此病的人多半羞于開口，且大多數(shù)的小偷沒有被抓到，所以盛行率上可能更高。女性的比例比男性高，一般認為是女性比較有機會接觸精神科評估，不論是自愿或被迫，而男性多半直接送監(jiān)牢。第一次診斷，男性多半在五十歲，女性多半在三十五歲，常與發(fā)病的時間，間隔十年以上。

   病因?qū)W：目前沒有確定的病因，生理學上有報告指出，強迫性的偷竊行為，可能因為一些器質(zhì)性的原因造成，如腫瘤、癲癇、癡呆或藥物作用造成；心理動力學上，大部分的研究指出，這些病患多半有不愉快或失常的童年，而這種強迫性的偷竊行為是為重拾童年時的失落感，所以這樣的行為象征性的滿足潛意識的沖動、希望、或沖突，而這些沖動或希望，可能是關(guān)于性或者被虐待的事件，而偷竊的行為，則是為避免自我迷戀的形象分裂。而現(xiàn)象學的理論上，則認為它是其它已知疾病的變異型，如有人認為他是情感型疾病的一種不尋常的表現(xiàn)，因為抗憂郁劑可以治療；也有人認為與強迫癥類似，因為它們都會對這種無法抗拒的沖動，有ego-dsytonic(自我不認同)的反應，也會有行動時的輕松感。也有人發(fā)現(xiàn)，他們常合并有進食異常，特別是暴食癥。目前有人提出所謂情感類型疾病(affective spectrum disorder)，他們包含有偷竊狂、強迫癥、進食異常、情感型精神病、與注意力缺失癥候群等，他們常有共同的生理病理原因，可能是因為五羥色胺缺乏，對于五羥色胺類的抗憂郁劑有效。

   臨床表現(xiàn)：病患就診的原因，多是因為法院轉(zhuǎn)介或治療其它疾病時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)他們會有沖動與強迫的偷竊史，偷竊的原因不是為個人所得，而是為了自身壓力的減輕，有些人在偷竊時會有愉快的感覺，他們沒有事先計劃，也不會想到違法，只是一個沖動的行為，但他們知道這樣的行為是錯的，也會有罪惡與羞恥感，很少會對別人說；而為了抑制沖動行為，所以會避免一些可能讓他偷竊的地方，所以后來甚至完全不逛街，導致社交孤立。偷竊狂的患者以后合并情感型精神病、焦慮癥與進食異常的機會高，也常有性功能障礙。

   病程與預后：偷竊狂是一種慢性疾病，一般在青春期后期開始出現(xiàn)，可能持續(xù)很多年，自動復原的機會與長期預后并不清楚。

   治療：藥物治療上，因為同屬情感類型疾病家族的假設(shè)，所以多半使用抗憂郁劑來治療，特別是針對五羥色胺的藥物，有些指出可以得到部分或完全的緩解。心理治療可能有效。

   病態(tài)性賭博(pathological gambling) 它是一種無法拒絕賭博的沖動，持續(xù)與反復的賭博行為，不管是否會造成家庭、個人、職業(yè)嚴重的敗壞，常見的表現(xiàn)有一直想到賭博(一直活在過去的賭博經(jīng)驗內(nèi)，一直在計畫下一次的冒險，總是想要找出錢來賭博)；想要以賭博來賺錢，以達到個人期望的興奮感；反復希望控制賭博、戒賭，但都無法成功；嘗試戒賭或停止賭博時，會有焦躁與坐立難安的情形；以賭博來逃避壓力或減輕情緒低落(如無助感、罪惡、焦慮及憂郁)；輸錢后，通常會再想辦法回來撈本；常會對家人隱瞞賭博涉入的程度；可能會因此做出違法的事情如偽造、欺騙、偷竊、侵吞或挪用公款來賭博；因為賭博而喪失重要的關(guān)系、教育與工作機會；依賴他人提供金錢以減輕其絕望的經(jīng)濟壓力。

   發(fā)病率：一般人口中大約有3%可能有病態(tài)性賭博，男性發(fā)生率比女性高，他們常有藥物濫用與酗酒的父母，大約有25%的個案，至少有一位雙親，也可能是病態(tài)性賭博的患者。他們常合并有物質(zhì)濫用、憂郁癥、躁郁癥、焦慮癥、注意力缺失癥候群、吐雷氏癥及人格異常等。

   病因：依據(jù)佛洛依德的心理分析理論，他們有“要輸”的潛意識欲望，賭博可以減輕其潛意識的罪惡感。行為理論上，認為這種無法控制的賭博行為，是一種學來的不良行為；而在認知理論上，則認為是這些賭博者有一種錯誤的知覺，或自認為可以控制情況的錯覺，有人認為他們具有賭博性的人格，容易做冒險性的行為，許多研究指出，這種冒險性行為可能來自于生理成因，他們發(fā)現(xiàn)這些男性病態(tài)性賭博者血液中的MHPG物質(zhì)較低，腦脊液中的MHPG較高，尿中排出的正腎上腺素較多，而這種正腎上腺素的缺乏，可以解釋這些病態(tài)賭博者的尋求刺激的行為。

   臨床表現(xiàn)：病態(tài)性賭博的本質(zhì)上，包含漸行性的病程，即使損失慘重也無法控制其行為，不在乎他行為的后果。如同藥物濫用者一般，他們常被愉悅的欲望所驅(qū)使，可能會有耐受性與戒斷癥狀的產(chǎn)生，他們可能會增加賭注，以達到他們想要的興奮感，若強迫其減少賭博的頻率與程度時，他們會有易怒、焦躁、坐立難安情緒低落與注意力不集中等情形。

   病程與預后：形成的病程，初期可能只是有賭博問題，后來會因為特別的心理社會壓力與重大損失，而促使病態(tài)性賭博的形成。男性病發(fā)的年齡多在青少年，而女性則較晚發(fā)病。他們因為缺乏病識感且常合并藥物與酒精依賴，所以并不好治療。治療成功的條件是要完全與賭博分離，心理與社會功能的改善，并減少情緒與焦慮癥狀。

   治療：對某些人而言，參加所謂戒賭匿名協(xié)會這種自助團體效果就很好，但其它的治療方式則對于其它病患也很重要。心理動力心理治療是嘗試以面質(zhì)個案的自大感、自我欺騙以及不良的自我防衛(wèi)方式。家庭治療也有其價值。若合并情感型疾病與藥物濫用亦需要另外治療。另外行為治療，如想象式減敏感法，以放松練習合并視覺觀看避免賭博的影片，也有成功的報告。

   拔毛癥(Trichotillomania) 是一種慢性疾病，特征是無法抵擋拔除毛發(fā)的沖動，是在1889年由法國皮膚科醫(yī)師提出，雖然多數(shù)的醫(yī)師同意此疾病出自于心理因素，但病患多半未曾看過精神科醫(yī)師。他們會有重復的拔毛行為，造成明顯的毛發(fā)缺少；當他們在拔毛發(fā)前會感到極大的壓力，對抗這種行為，也會產(chǎn)生很大的壓力；當拔除毛發(fā)時會有愉快、滿足與放松。

   發(fā)病率：過去被認為很少發(fā)生，但目前則認為大約有4%的盛行率，女性與男性多，大約4比1，常在17歲以前發(fā)生，但多半在17歲以后才會接受治療，但屆時，此拔毛行為已經(jīng)成為一種習慣，不再是因為環(huán)境的壓力所引起，而自己也不會清楚的知道此行為的目的。目前有人建議分成早發(fā)型與與晚發(fā)型，早發(fā)型常在6歲以前發(fā)生，男女發(fā)生的機會各半，疾病的病程也比較短，通常以簡單的建議、支持與行為治療，效果就很好；而晚發(fā)型，常發(fā)生在13歲以后，女性比男性多，通常比較慢性且預后也不好。

   病因?qū)W：心理動力分析的理論是認為，它是兒童對于早期的失落與分離的反應，這樣小孩的母親常被認為是過度批評與拒絕，而父親則表現(xiàn)出被動與情感薄弱。常見于兒童與青少年，但如果持續(xù)下去，可能會變成與咬指甲與吸手指一樣，成為一種習慣性行為。生理學上的解釋是在觀察其后續(xù)的發(fā)展后，發(fā)現(xiàn)他們會有比較高的機會，會合并焦慮癥或情感型疾病，通常對抗憂郁劑，特別是serotonin類的抗憂郁劑，與鋰鹽有效。目前認為其有多重致病原因，且早期或目前的環(huán)境壓力會惡化其癥狀。

   臨床表現(xiàn)：通常在就診時，父母與小孩多半會否認這種掉發(fā)現(xiàn)象，是因為人為的因素；所有的患者，都會承認這種疾病，會讓他的創(chuàng)造力與人際關(guān)系受影響。他們常以帽子、假發(fā)、假睫毛或化妝，來掩飾沒有毛的部位，而患部也常會有長短毛夾雜的現(xiàn)象。切片可以用來區(qū)分，是否是自然禿發(fā)或是皮膚疾病造成。

   如果這種情形持續(xù)發(fā)生，需要轉(zhuǎn)介精神科，做更仔細的治療評估。這些小孩，常會有儀式化的行為，將毛發(fā)咬碎或食入。他們并不會因為拔下頭發(fā)而感到疼痛，多是因為強烈的渴望而拔下頭發(fā)，拔下時會感到放松，但之后又會感到失望與罪惡感。

   病程與預后：早發(fā)性與輕微的拔毛行為，多半在與病患、家人，將事情厘清后就能減少；而晚發(fā)型與嚴重的拔毛行為，病程常是慢性，會持續(xù)幾十年，常合并焦慮與情緒癥狀，也可能次發(fā)于其它疾病。

   治療：治療首先要讓小孩子了解其行為，并讓小孩知道他不是唯一的患者；對于年紀小的兒童，以一種親切與支持的態(tài)度，針對小孩的行為，告知其行為的危害，多半就會有效果。而治療慢性與嚴重的拔毛癥，則需要深切的心理分析心理治療，行為治療、催眠治療與藥物治療；對于兒童，施予家族治療，改善家屬家的互動模式，以減輕小孩子的人際壓力。心理分析式的心理治療，是要找出早期兒童遭遇的失落與分離，因為它可能是促成小孩行為的動力因子。行為治療對于輕微到中度的拔毛癥效果好，它是讓小孩子了解其行為模式，以取代的方式轉(zhuǎn)移其注意力，常用的有正向回饋其非拔毛行為，負向抑制其拔毛行為，處罰與放松練習等。催眠療法則是對于一些局限型拔毛的病患，有高度動機及決定權(quán)的人有效。

   近來則開始重視，藥物治療的效果，因為常被認為是強迫癥的變異型，所以以serotonin類的藥物(fluoxetine,Clomipramine,)，效果相當不錯，但再發(fā)的機會仍高。另外最好能合并心理治療。

   縱火狂(Pyromania) 縱火狂是一種重復且蓄意或有目的的放火，被提出來列為疾病，也已經(jīng)有一百年左右，他們在縱火前一樣會有壓力與情感興奮，對于火與縱火后的結(jié)果，有一種沉溺感、興趣、好奇心與吸引力；當縱火時，會有愉快、滿足與輕松感，而對于目睹火警現(xiàn)場與參與救火，一樣會有這種感覺；他們并不是為了金錢或表達其社會政治之意識型態(tài)、隱瞞其犯罪行為、表達其憤怒與報復、改善其個人生活、或因為妄想及幻覺所造成，也不是因為判斷力失常所造成。

   發(fā)病率：目前對于其發(fā)生率與男、女比例，目前尚不清楚；但對于一些有此行為的男性研究，發(fā)現(xiàn)他們的行為可以追溯回到兒童與青少年期，多半的縱火行為，多是與金錢、犯罪與報復有關(guān)，真的診斷為縱火狂的機會并不多。另外這些有縱火行為的人，常合并有憂郁癥、人格異常、酒精與藥物濫用。

   病因?qū)W：縱火狂的病因并不清楚，佛洛依德認為縱火的行為，代表的是一種等同于同性戀本質(zhì)的自慰行為，Lewis等則認為這種重復的放火行為的動機是報復，也有些人認為它是一些社交技巧缺失的人，原始的溝通的方式。近來在生理學的研究上發(fā)現(xiàn)，他們5HIAA及腦中MHPG濃度低，而這分別代表是serotonin 及norepinephrine系統(tǒng)的關(guān)系，而這也代表他可能是情感型疾病家族中的一員。

   臨床表現(xiàn)：大部分縱火都不是因為縱火狂所為，所以評估時需仔細追查其動機與原因，多半在兒童與青少年期就有縱火或一些與火相關(guān)的活動，比較常見的防衛(wèi)機轉(zhuǎn)是否認，常會有事先準備，多半會出現(xiàn)在其縱火地區(qū)的附近。

  病程與預后：常是慢性且突發(fā)性，常是在被抓后，才會接受評估，預后目前并不清楚。

  治療：目前尚無清楚有效的治療，心理分析式的心理治療常因為否認、缺乏病識感，且常合并藥物濫用，所以效果有限。行為治療，如正向回饋與處罰，目前也都沒有清楚的效果。藥物的治療，目前也沒有資料。

  間歇性狂暴癥 (Intermittent explosive disorder)

  其主要的特征在其突發(fā)性的攻擊沖動，與其相對應的心理壓力不相稱，且在沒有發(fā)作的期間，并不會看到明顯的沖動與攻擊性。在發(fā)作期間，他們無法抗拒這種攻擊的沖動，因此會造成嚴重的傷害與財產(chǎn)損失；且他并不是因為其它精神疾病(如躁癥、精神分裂病、反社會性人格、邊緣性人格、注意力缺失癥候群等)、身體問題(如頭部外傷或阿爾茨海默癥)或藥物(安非他命或酒精中毒)因素造成。

  發(fā)病率：發(fā)生的機會低，多發(fā)生于男性，這些人常有比較高的機會有縱火的行為，通常有家族的關(guān)聯(lián)性，有這樣疾病的人，家族中會有比較高的機會有，憂郁癥、酒精與物質(zhì)濫用等疾病。

  病因?qū)W：在1960年以前，即有人認為這種情緒的障礙，是因為腦中邊緣系統(tǒng)(limbic system)功能異常。而在心理分析的理論中，認為這種沖動的攻擊行為是因為過去對于自戀有傷害的事件所引起，而這種暴力的事件，可以控制這種人與人之間的距離，因此也減少再次自戀受傷的機會；典型的病人的型態(tài)，常是體型壯碩、有依賴個性，容易對于這種無助感與無能感產(chǎn)生很大反應，因而出現(xiàn)暴發(fā)身體的攻擊行為。另外有些研究指出，這些患者他們血小板的serotonin吸收比一般人低，因此若能給予serotonin的前驅(qū)物L-tryptophan，則能增加突觸間的sertonin濃度，會減少這種突發(fā)性暴怒的機會。目前對于是單純基因因素或是環(huán)境因素合并，而造成這種疾病，目前仍未確定。

  臨床表現(xiàn)：需考慮長期的疾病病史，而不是一次的發(fā)作；這些人會有發(fā)展上的問題，如酒精依賴、暴力、情緒不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的人際關(guān)系、重復的失去工作，不合法的行為等。當然診斷需要排除其它疾病的可能，如人格異常、藥物濫用或精神病等，另外可能需要作神經(jīng)學檢查、神經(jīng)心理測驗或腦波，以排除器質(zhì)性疾病的可能，如有些癲癇的病人，可能會有人格的變化，變成容易沖動的個性等。

  病程與預后：常是突發(fā)且慢性，這種無法預測的攻擊行為，常會造成人際關(guān)系惡化與社交孤立。

  治療：包含有藥物與心理社會治療，抗癲癇與B型腎上腺阻斷劑，曾被使用于有突發(fā)性暴力傾向的個案，有人建議抗癲癇藥物，適合使用在突發(fā)性狂暴癥的患者，而B型腎上腺阻斷劑，則適合使用在因為器質(zhì)性因素，造成的情緒不穩(wěn)的病人；而抗焦慮劑可以用在那些容易出現(xiàn)暴怒情緒的患者。另外輔以支持性心理治療，對于這些患者也很有用，因為這樣的關(guān)系，會讓他們在出現(xiàn)危險情緒暴怒前，尋求立即的協(xié)助。